Блог

ПРОСЛЕДЯВАНЕ НА ПАЦИЕНТИ С ГЛУТЕНОВА ЕНТЕРОПАТИЯ-ВАЖЕН ЕТАП ОТ КОМПЛЕКСНОТО ЛЕЧЕНИЕ



Харесай и сподели

Д-р Лили Грудева-специалист по Хранене и Диететика-диетолог УМБАЛ ”Света Марина”гр. Варна

Проф. д-р Искрен Коцев д.м.н.

Налице е недостиг на данни ,отнасящи се до до спазването на БГД и подобряване състоянието на пациентите с ГЕ,при редовно проследяване.Досега съществува в исторически аспект само едно изследване с оценка на въздействието на редовното проследяване в клинични условия.Изследователитепредполагат,че придържането към БГД се подобрява само при  достъп и редовно проследяване на пациентите в специализирани клиники/подобряването е било в 47.5% за тези в клинични условия срещу 40.4%,за тези ,които са без клинично наблюдение.Един от ключовитефактори ,отнадящи се до спазването на БГД е диетичен подход и редовно проследяване.Все още липсват публикувани данни за оценка на този подход.

След като заболяването е установено и пациентите успяват да се справят с БГД,трябва да започнат последващи годишни прегледи.Необходимо е да се изследва тънкочревната абсорбция чрез проверка на :ПКК,феритин,серумен фолат,ниво на вит.В12,калций,алкална фосфатаза.Необходимо е да се изключат свързани автоимунни заболявания на щитовидната жлеза,кр.захар за наличие на зах.диабет,чернодробни ензими за съпътстващ реактивен хепатит и оценка на диетичното придържане,чрез изследване на TTG,EMA,DGP,въпреки че чувствителността и специфичността на последните не може да бъде заменен със структурирано диетично интервю.В проследяването на ГЕ,ключовите крайни точки са нормализиране здравето на пациентите,оценявани от липсата на симптоми и лигавично оздравяване.Липсата на на симптоми или отрицателни серологични маркери не са надеждни маркери за отговор на диетата.

Процентът на пациентите ,които не са достигнали пълно хистологично възстановяване на фона на БГД варира между 55%-76%.Някои експерти предпочитат повторна тънкочревна биопсия след 1 годишна хранителна терапия.Други обаче смятат,че повторните биопсии ,не са от съществено значение за управлението на ГЕ при типичните случаи.

ПРЕПОРЪКИ

.Последващи биопсии могат да бъдат взети под внимание при пациенти с ГЕ и са потенциално полезни при идентифициране на пациенти с повишен риск от лимфом.

.Последващи биопсии не са задължителни ,ако пациентът с ГЕ е без симптоми при спазване на БГД и няма други фактори показващи риск от усложнения.

.Контролни последващи биопсии трябва да се предприемат при пациенти с ГЕ ,чието състояние не отговаря на БГД.

Оценка на спазването на БГД

Група експерти са съгласни ,че най-важното за здравето на пациентите е спазването на БГД-няма основани на доказателства препоръки за  полезен начин да се оцени това.В настоящият момент не съществуват неинвазивни биомаркери ,които да показват пълно възстановяване на тънкочревната лигавица.Редица изследвания показват висока честота на вилозна атрофия при възрастни пациенти с ГЕ.Диетичното придържане трябва да гарантира лигавично оздравяване и намаляване или изчезване на стомашно-чревните симптоми.Има постигнат консенсус ,че съществува разлика между проследяването на пациенти с новодиагностицирана ГЕ през 1 година и дългосрочно проследяване на пациенти придържащи се стриктно към БГД със стабилно заболяване.Тези  стриктно спазващи диетата в стабилно състояние се нуждаят от по-рядко проследяване и тестване от новодиагностицираните пациенти ,при които нито лигавичните промени,нито биохимичните показатели са все още нормализирани.

Има 4 стъпки за оценка на хранителното придържане:

1.Клинична оценка на симптомите

2.Диетологичен преглед

3.Серумни антитела

4.Контролно ендоскопско изследване-ФГДС

Симптоми-наличие на стомашно-чревни ,IBS /синдром на дразнимо дебело черво/,подобни симптоми са често срещани в пациенти с ГЕ.Те са по-чести при тези ,които не са на БГД.Въпреки това пациенти с ГЕ ,които на БГД са по-склонни на прпояви от стомашно-чревния тракт, в сравнение с контролите.

Диетологичен преглед– втората стъпка е внимателен диетологичен  преглед  от диетолог чрез анкети ,оценяващи самопризнания за спазване на БГД.Тези въпросници трябва да бъдат разширени с диетологична консултация ,която е полезен инструмент ,за да се разнищят невниманието и евентуален случаен прием на глутен и да осигурят образование за балансиран и адекватен прием на хранителни вещества.Проучванията съобщават ,че лошото диетично придържане поради случайни пропуски е често и то се влияе от редица фактори:като възраст на диагностициране,познаване на болестта,образование,психологически фактори.

Третата стъпка в първата година е проверкана на  IgA TTG                            или подходяща СЕРОЛОГИЯ.Положителните титри отговарят на прием на глутен ,но има доказателства ,че ниските титри не предсказват точно мукозното възстановяване.

Проследяване на биопсиите-Някои автори предполагат,че е важно да се извърши дуоденална биопсия за оценка на възстановяването на чревната мукоза,за де се изключи Рефрактерна ГЕ или злокачествено заболяване.В много случаи 1година е твърде кратък период ,за да се получи пълно възстановяване на дуоденалната лигавица.Tuire  и др. установи,че  IEL са по-чести дори 2-5години след диагнозата ГЕ,в сравнение след това.Хистологичното възстановяване у възрастни не може надеждно да се предскаже само с оценка на симптомите,серологични маркери-Ключът за лигавичното оздравяване е контролната биопсия.

ПРЕПОРЪКИ

.Когато диетичното придържане се постави под въпрос –трябва да бъде преразгледано от диетолог.

.Тези пациенти трябва да бъдат оценени по-добре от асимптоматичните с глутеново предизвикателство.
Едно доскорощно проучване препоръчва прием на глутен от 14дни при >3gr.глутен /дневно ,за да се индуцират хистологични и серологични промени в по-голямата част от възрастните с ГЕ.Глутеновото предизвикателство може да бъде удължено до 8 седмици,ако серологията остава негативна след 2 седмици.Според Lefferи сътрудници –серологията остава отрицателна след 2 седмици ,но положителните симптоми остават след още 2 седмици.

Медикаментозно лечение по време на проследяването

За предотвратяване на риска от остеопороза и костни фрактури е необходимо да се изследва калций,ниво на фолиева киселина,нива на вит.Д,,остеодензитометрия,при поставяне на диагнозата и да се приложи субституиращо лечение при необходимостКалцият трябва да се държи на и над 1000мг./дневен прием.Костната плътност може да се проверява след интервал от 2 и повече години.Жените след менопаузас ГЕ могат да се нуждаят от добавка към БГД.Загубата на костна плътност при по-голям процент от очакванията би трябвало да подтикне към измерване най нивмата на вит.Д ,диетологичен преглед за проверка на спазването на диетата ,разглеждане и повторение на тънкочревната биопсия и преглед за допълнителни рискови фактори като хипогонадизъм.

Хипоспленизмът ,свързан с ГЕ може да доведе до нарушен имунитет към капсулирани бактерии и увеличаване на тези инфекции при пациенти с ГЕ.Хипоспленизмът изглежда не корелира с продължителността на БГД.Трябва да се препоръча ваксинация срещу пневмокококи.Необходимо е да се отбележи,че пациентите с ГЕ имат по-слаб отговор към хепатит В ваксината от нормалното.

Препоръки

..Новодиагностицираните пациенти трябва да се ваксинират срещу пнеммококови инф.

..Костната минерална плътност,да се измерва след 1 годишна диета ,при пациенти които имат допълнтителни рискови фактори за остеопороза или ако са на възраст над 55години.

..Възрастни пациенти с ГЕ ,трябва да имат прием на калций поне 1000мг./дневно

..Пациенти с ГЕ изискват непременно проследяване от диетолог.

..Пациентите трябва обезателно да имат изследвани хематологични и биохимични показатели  поне-1 път годишно.

..БГД е стратетия за управление  и ядрото за профилактика на остеопорозата.

СКРИНИНГ ЗА ГЛУТЕНОВА ЕНТЕРОПАТИЯ

Критерии на СЗО                                                             Коментарии

Болестта е честа и е добре дефинирана                 ГЕ възниква приблизително  в 1% от за-

падното население и е дори по-често    в

някои популации.

 

Скрининговите тестове са прости и безопас-  IgA TTG-предлага висока чевствителност и

ни.                                                                       специфичност,но няма полож.предиктивна

стойност-не постига 100% и последва риск

фалшиво позитивни резултати

 

Тестът за скрининг трябва да е                        В повечето страни се приема

приемлив

 

Лечението е достъпно                                        БГД предлага облекчение на симптомите

и често води до лигавично оздравяване

 

 

Клиничното откриване е трудно                  Клиничната картина варира и много от пац.

са с леки симптоми или са асимптомни,което

го прави трудно за диагностициране

Ако остане недиагностицирана ,води       Единствено възможно лечение еБГД.Тя води до тежки услонения                                        до намаляване на симптомите и риска от ус-

ложнения.По отношение качеството на живот

Qоl-малко вероятно е побрение след диагнос

тициране.

Изследването и лечението е                          Ефективност и разходи ,зависят от продължи-

рентабилно                                                         телността на симптомите и риска от усложне-

ния при нетретирани спряма третирани па-

циенти с ГЕ

 

Все още не е ясно дали рискът от усложнения е по-нисък в диагностицираните спрямо –недиагностицираните.

Като се има впредвид,че ГЕ е често срещано заболяване /около 1% от западното население / и е налице  терапия –БГД ,която най-често облекчава симптомите и има ефект върху риска от  бъдещи усложнения,всеки пациент с признаци или симптоми на заболяването трябва да се подложи на изследване.

Някои автори обаче не препоръчват масов скрининг .В допълнение изследванията трябва да се правят във високо рисковите групи,като пациенти със желязодефицитна анемия,с-м на Даун,Захарен диабет тип 1,IBS,Остеопороза.Разпространението на заболяването в тези групи обикновено варира от 2%-10%.

Препоръки

..Няма достатъчно доказателства ,за да се препоръча масов скрининг на населението.

..Симптоматично ,родственици от първа степен на пациенти с ГЕ ,трябва задължително да се тестват.

Качество на живот

Налице е всепо-голям интерес към това как пациенти с ГЕ,възприемат влиянието на тяхната диагноза,как тяхното психологическо състояние се влияе от заболяването и ефекта от БГД.Няколко проучвания съобщанат ,че пациенти с ГЕ имат по-ниски резултати по отношение качеството на живот ,в сравнение с останалото население.

Въпреки,че някои проучвания са установили подобрено качество на живот с лечение БГД при симптоматични пациенти и тези открити чрез скрининг,други предполагат ,че ползата от диетата се ограничава до онези от тях със симптоми на заболяването.Тъй като афективни разтройства,като тревожност,депресия,умора,са често срещани при ГЕ преди и след поставяне на диагнозата,вероятно те могат да допренесатза ефекта на качеството на живот.Скорошен мета анализ предполага ,че депресията ,но не тревожносттае по-честа при възрастни с ГЕ.Също умората е свързана по-скоро с недиагностицирани пациенти.

Диета без глутен

В основата на лечението на ГЕ и Херпетиформеният дерматит е БГД.Терминът глутен трябва да се използва ,за да покаже протеини не само от пшеница ,а и тези от ечемик/hordeons/,ръж   /secalins/,          и зърнени хибриди-тритикале.Първоначално овесът също се избягва при БГД.по-ранни проучвания показват,че овесът незаразен с глутен ,вероятно е безопасен.Това е важно,защото овесът съдържа разтворими фибри,които понижават кръвната глюкоза и ще смекчат инсулиновата реакция.Появата на симптоми при включване на овес ,може да се дължи на кръстосано замърсяване.Също така един малък % от пациентите могат да бъдат чувствителни към овеса и да развият симптоми или дори увреждане на тънкочревната лигавица.

  • Пациенти с ГЕ ,трябва да бъдат обучени да не консумират глутен съдържащи храни и да се насърчават да ядат естествени храни без глутен и алтернативни източници/царевица,ориз,картофи/.Нивата на чувствителност към храни замърсени с глутен се различава сред пациентите.Европейски документ ЕС41/2009,в сила от януари 2012г.,посочва ,че храните етикитиране без глутен трябва да съдържат по-малко от 20 милионни части от глутен и ,че това съдържание е безопасно за хората с ГЕ.Прагът за 20 милионни части е приет от    FDA   и е в сила от     август 2013г .с допълнение –новодиагностициранитетрябва да се отнесат към диетологза обсъждане на диетата.Важно е не само отразяването по отношение на диетата ,но и достатъчен прием на витамини,фибри ,калций.Последните данни показват ,че стриктната БГД,може да спомогне за постигане на идеално тегло ,когато дадено лице е с под хнормено телесно тегли или затлъстяване.Резултатите показват,че придържането към диетата се постига по-добре при добре образовани хора,както и тези с постоянна подкрепа от семейството.Въпреки това има големи разлики по предоставяне на хранителни консултантски услуги за пациенти с ГЕ в света.
  • Безопасен безглутенов прием
  • По-ранната диагноза и консултации по БГД ,често водят до лигавично възстановяване на мукозните промени.В крайна сметка данните са в подкрепа на лечението при пациенти с ГЕ,независимо от степента на лигавичното увреждане.Скорошен преглед на безопасни нива на глутен ,твърди,че дневен прием на по-малко от 10 мг.,нямат ефект върху мукозната хистопатология,има се впредвид,че определени промени са причинени от дневен прием на 500мг.и се наблюдават изменения и от 100мг.Дневната доза от 30мг.се смята,че няма да навреди на тънкочревната лигавица.В момента се счмита ,че границата е между 10-100мг.Изчерпателен систематичен преглед/35проучвани/ предполага ,че размерът на допустима граница за глутенов прием сред хората с ГЕ варира ,а ежедневен прием по-малък от 10мг.е по-малко вероятно да причини заначителни  хистологични аномалии.Съществуват обширни проучвания как БГД може да повлияе  на клиничното протичане.Няколко проучвания върху бременни жени и фатален изход за плода,не изключва лошо хранително придържане при бременни ,недиагностицирани,в сравнение с тези с поставена диагноза ГЕ.Не могат да се дадат категорични заключения за риска от лимфом и спазването на БГД –като защитен ефект.Наскоро Lebwohl и сътрудници пуликува
  • статистически значим висок риск от лимфом при пациенти с ГЕ ,с персистираща лигавична атрофия, в сравнение с тези с лигавично оздравяване.
  • Едно от честите оплаквания на пациентите е ,че изпитват ограничения в техния социален живот,заради трудности до достъпа на безглутенови храни и ястия и загриженост за безопасността на храните,които се консумират на обществени места.Пациентските притесненияса оправдани ,тъй като проучвания показват,че знанията на професионалните готвачи за ГЕ са по-малки от тези на широката общественост.Следователно образованието за БГД,трябва да бъде насочено към персонала на заведенията за обществено хранене.Друга слабост може да се отчете в ограничения брой налични безглутенови храни в по-малките населени места и времето отделено за пазаруване и откриване на тези храни ,значително е увеличено.В повечето страни ,както и у нас напоследък , те се предлагат в супермаркети и разбира се в специализирани магадини за здравословни храни,интернет,но за съжаление цената им е много по-висока от еквивалентните им на пшенична основа.
  • Препоръки
  • Пациентите трябва да се придържат към прием на по-малко от 10мг.глутен/дневно.
  • Глутеново предизвикателство,не се препоръчва при пациенти с доказана ГЕ,но в случаите когато диагнозата е неясна ,въпреки последваща биопсия,трябва да се извърши глутеново предизвикателство.
  • След поставяне на диагнозата може да се пробва овес
  • БГДсе препоръчва и при увеличен риск от неблагоприятен изход за плода при бременни жени и риск хот лимфом.
  • ИНФОРМАЦИЯ ЗА ПАЦИЕНТИ И ПОДКРЕПА
  • Подкрепата на пациентите не трябва да е еднопосочен монолог от лекаря –диетолог,а двупосочна комуникация с участието на пациента и неговото семейство.Идеалният случай е сътрудничество между пациент,семейство,експерт диетолог.Но тъй като заболяването неизбежно се отразява на членовете на цялото семейство,както и включването в групи за подкрепа,може да помогне по-лесно да се справят със заболяването.
  • Пациентите се нуждаят от информация,увереност и възможностбързо да се справят с доса предизвикателства иизисквания на БГД.Те се нуждаят от по-специално внимание,да бъдат насърчавани и мотивирани ,да се адаптират към диетата и нейното придържане.Остава професионалният ангажимент за тяхната последваща помощ и грижа ,за подпомагане и поддържане нса мотивацията.За съжаление повечето хора не са доволни от размера и качеството на информацията ,предлагани от техния лекуващ лекар.Лекарите трябва да информират своите пациентиза серологичните изследвания и какво означава да се подложат на ендоскопия с тънкочревна биопсия.Притесненията са чести и лекарят трябча да се справи с тази тревожност.
  • Разбирането на жизненоважната роля на БГД в управлението на ГЕе важно за хранителното придържане,като е особено трудно при онези определени чрез скрининг.пациентите с ГЕ ,често съобщават за намалено качество на живот VoL,поради диетични ограничения и това трябва да беде взето под внимание.част от намаленото качество на живот може да се дължи на социалните ограничения ,които намаляват,когато не са в състояние да се хранят на вън ,с приятели и разбира се икономическата тежест от по-скъпите безглутенови продукти.Пациентите трябва да са на ясно ,че докато повечето симптоми ще отшумят ,някои могат да се задържат по-дълго.
  • Препоръки
  • След диагностицирането ,пациентът трябва редовно да посещава диетолог,да се включи в групите за подкрепа./по-възможност/
  • Безотговорност към БГД
  • След започване на БГД около30-40%,могат да се окажат не отзивчиви или рефрактерни на БГД.След като се потвърди диагнозата ,придържанетно към БГД следва да се оцени от експерт-диетолог,за да се избегне преднамерено или случайно излагане на глутен,което и най-честата причина за неотговорилите на БГД/нонреспондери/ .
  • След тези първоначални стъпки ,оценката трябва да бъдеиндивидуализирана.Въпреки това оценката на текущата ентеропатия играе централна роля,следователно е необходимо  да се извърши контролна биопсия.
  • Ендоскопия трябва да претърпят всички пациенти с персистираща коремна болка,анемия,стомашно-чревно кървененеобяснима загуба на тегло.Ако в дуоденалната лигавица ,не се установи ентеропатия,симптомите могат да се дължат на друго заболяване и диагнозата трябва да се ревизира.

В симптоматични пациенти с продължаваща ентеропатия и РГЕ,свързани заболявания –карциноми,други разтроства имитиращи ГЕ,трябва да бъдат изключени.РГЕ се определя като постоянни или повтарящи се малабсорбционни симптоми,въпреки стриктното спазване на БГД,за повече от 12месеца,при липса на други усложнения и потвърждение на диагнозата.Тя се разделя на тип І и тип ІІ.Най-важният аспект на отдиференциране е моноклонално антитяло.,с помощта на различни методи ,включително :генетичен анализ,на Ткл.рецептор,имунохистохимия и флоуцитометрия ,могат да се отдиференцират –двете състояния.В момента има промяна в критериите за диагностика на РГЕ.Двата фактора ,които поддържат диагнозата включват загуба на повърностни маркери СД3-СД8,със запазена експресия на интрацитоплазмена СД3 и откриване на моноклонално прегрупиране на Ткл-верига.Несигурно все още е използването     на имунохистохимия срещу флоуцитометрия на IEL   и    T   кл.Пациенти с нормална СД3 и СД8 и липса на доказателства за Ткл.моноклоналност    имат РГЕ тип І      ,с по-добра прогноза и РГЕ типІІ е спо-лоша прогноза,дължаща се на предимно хранителните усложнения и преобразуване в ентерологжична патология ,свързана с Ткл.лимфом/EATL-Улцерозенп йеюенит//Уджи/,е рядко заболяване ,характеризиращо се с възпалителни язви на тънките черва ,което възниква в РГЕ.Лечението на РГЕ  не е стандартно.Диета,КС,орално будезонид,вклячително азатиоприн.

Много изследвания са потвърдили връзката между ГЕ и Вкл.лимфом и ГЕ и тънкочревен аденокарцином.

Препоръки

Пациенти с персистиращи симптоми ,въпреки БГД ,трябва да се проследяват биопсично

Да се изключат други заболявания ,които имитират ГЕ.

Пациентите да бъдат насочени към референтен център за оптимизиране на тяхното управление.

Оригинално лечение

Ролята на не хранителните терапии ,като допълнение  или като алтернатива на БГД ,все още не са установени.В момента проучванията като алтернатива наБГД ,дори ако са успешни е малко вероятно да ползват всички нациенти.Нито едно от наличните лечения не може да се препоръча като самостоятелна терапия ,извън клинично проучване.

 

 

 


20/10/2015
Коментари